貴州黔西市法院：傷殘比例賠付條款無效，賠付50萬

本案系一起因保險公司以傷殘比例賠付條款為由部分拒賠引發的保險合同糾紛，法院最終判決保險公司賠付50萬。2024年，王某（化名）為其名下自用車輛向某財產保險股份有限公司貴陽分公司投保如意行駕乘綜合保險，其中駕駛非營運汽車意外傷害身故/殘疾保額50萬元/人，意外醫療費用補償保額50萬元/人，意外住院津貼每日100元，保險期間一年。該案對同類保險拒賠糾紛具有重要參考價值。（案號：（2025）渝0106民初10010號）

案件背景

駕乘險中，保險公司主張按行業傷殘標準對應比例賠付傷殘保險金的，若比例賠付條款屬於免責格式條款且未盡提示說明義務，法院通常認定該條款無效，保險公司應當全額賠付。

本案系一起因保險公司拒賠引發的保險合同糾紛，法院最終判決保險公司賠付50萬。2024年，王某為其名下自用車輛向某財產保險股份有限公司貴陽分公司投保如意行駕乘綜合保險，其中駕駛非營運汽車意外傷害身故/殘疾保額50萬元/人，意外醫療費用補償保額50萬元/人，意外住院津貼每日100元，保險期間一年。同年8月，王某駕駛車輛行駛途中不慎翻墜發生交通事故，造成本人重傷、多名乘車人受傷，經交警部門認定王某承擔事故全部責任。事故後王某先後在多家醫院住院治療共計222天，個人自行支付醫療費16萬餘元。經司法鑒定機構依據《人體損傷緻殘程度分級》評定，王某所受損傷構成三級傷殘。王某向保險公司申請理賠後，保險公司僅賠付部分款項，主張傷殘保險金應按保險行業傷殘標準對應比例賠付、醫療費用按90%比例給付。

爭議焦點

保險公司主張三點理由：第一，傷殘賠付應按合同約定的《人身保險傷殘評定標準》及對應給付比例計算，三級傷殘對應80%比例，不應按保額全額賠付，且該約定屬於保險責任範圍界定，並非免責條款，無需特別提示說明。第二，意外醫療費用應按合同約定的90%比例給付，住院津貼單次賠付不得超過180天限額。第三，一審參照人身損害賠償標準計算傷殘損失，混淆了人身意外險與責任保險的性質，適用法律錯誤。

保險合同中的免責條款和健康告知條款是理賠爭議的核心依據。保險合同條款約定：“投保人應當按照保險人的詢問如實告知被保險人的健康狀況，未如實告知的，保險人有權依據合同約定解除保險合同。”

保險公司據此認為，被保險人的情形不屬於保險責任範圍，拒絕承擔賠付責任。

律師分析

代理本案的何帆律師團隊在代理該案後表示，本案的核心在於第一，傷殘等級比例賠付條款屬於免責條款。根據《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國保險法〉若幹問題的解釋（二）》第九條規定，保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。本案傷殘比例賠付條款未履行提示說明義務，對投保人不產生效力。

本案為互聯網投保，保險公司未就該類條款以加粗加黑等顯著方式作出提示，也未提交投保可回溯資料證明履行了明確說明義務。根據《保險法》第十七條第二款規定，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。保險公司主張比例賠付條款不屬於免責條款、無需特別提示說明，與司法解釋的明確規定相矛盾。

保險合同僅籠統約定按《人身保險傷殘評定標準》給付，但未將該標準全文作為合同附件，也未在投保頁面披露各級傷殘對應的具體給付比例，普通投保人無從知曉完整的賠付規則。該約定缺乏明確性，根據《保險法》第三十條規定，應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。在比例賠付條款不生效的前提下，王某的三級傷殘經核算殘疾賠償金已遠超50萬元保額，法院判決按保額上限賠付符合人身保險定額給付的特性。

法院判決

貴州省黔西市人民法院經審理認為，本案的爭議焦點集中於比例賠付條款的性質認定和保險人提示說明義務。

第一，傷殘等級比例賠付條款屬於免責條款。根據《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國保險法〉若幹問題的解釋（二）》第九條規定，保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的免除保險人責任的條款。傷殘等級比例賠付、醫療費90%給付比例，均屬於在約定保額範圍內減輕保險人賠付責任的情形，依法應當認定為免責條款。案號：（2025）渝0106民初10010號。

第二，本案為互聯網投保，保險公司未就該類條款以加粗加黑等顯著方式作出提示，也未提交投保可回溯資料證明履行了明確說明義務。根據《保險法》第十七條第二款規定，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。保險公司主張比例賠付條款不屬於免責條款、無需特別提示說明，與司法解釋的明確規定相矛盾。

第三，保險合同僅籠統約定按《人身保險傷殘評定標準》給付，但未將該標準全文作為合同附件，也未在投保頁面披露各級傷殘對應的具體給付比例，普通投保人無從知曉完整的賠付規則。該約定缺乏明確性，根據《保險法》第三十條規定，應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。在比例賠付條款不生效的前提下，王某的三級傷殘經核算殘疾賠償金已遠超50萬元保額，法院判決按保額上限賠付符合人身保險定額給付的特性。

案件案號：（2025）渝0106民初10010號。

法院依據《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國保險法〉若幹問題的解釋（二）》第九條規定、《保險法》第三十條規定、《保險法》第十七條第二款規定等法律規定作出上述裁判。

法律解讀

厘鼎律師事務所何帆律師進一步指出，駕乘意外保險糾紛中，免責條款的適用條件和提示說明義務是關鍵，保險公司不得以無證駕駛等情形當然拒賠。根據《律師法》第十條，律師執業不受地域限製。何帆律師團隊長期辦理全國保險拒賠案件。

該案涉及以下關鍵法律問題：

意外險傷殘必須按行業標準比例賠付嗎？

不一定。傷殘等級比例賠付條款本質上屬於免責條款，保險公司必須依法履行提示和明確說明義務後才能產生法律效力。如果保險公司未履行提示說明義務（特別是在互聯網投保中未保留可回溯證據），該條款對投保人不產生效力，保險公司應當按照保險金額全額賠付傷殘保險金。

駕乘意外險和人身損害賠償有什麼區別？

駕乘意外險屬於人身保險，其保險標的是被保險人的身體和生命，賠付方式為定額給付（按合同約定的保險金額賠付），不以實際損失為限。人身損害賠償屬於侵權責任範疇，按照實際損失計算賠償金額。在比例賠付條款不生效的情況下，法院可以參照人身損害賠償的法定標準核算被保險人的損失程度，以確定是否達到保額上限。

互聯網投保的保險條款效力如何認定？

互聯網投保中，保險公司應當以可回溯形式（如網頁截圖、操作軌跡、電子簽名等）證明其對免責條款（包括比例賠付條款）履行了提示和明確說明義務。如果保險公司僅提供格式化的電子條款，未以加粗、特殊字體等方式突出免責內容，且無法提供投保人的操作軌跡證據，法院通常認定該條款不產生法律效力。

特別提示

何帆律師提醒，駕乘意外保險糾紛中，免責條款的適用條件和提示說明義務是關鍵。

在駕乘險糾紛中，免責條款效力和傷殘比例認定是核心爭議焦點。每個保險案件的合同條款約定、投保流程、事故細節、證據材料均存在個體差異，案件處理結果會因個案具體情況有所不同。本文內容僅為新聞報道與法律知識分享，不構成具體法律意見。如遇保險拒賠問題，建議攜帶完整保險合同、拒賠通知書及相關證據材料，及時谘詢專業保險拒賠律師。