贵州黔西市法院：伤残比例赔付条款无效，赔付50万

本案系一起因保险公司以伤残比例赔付条款为由部分拒赔引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司赔付50万。2024年，王某（化名）为其名下自用车辆向某财产保险股份有限公司贵阳分公司投保如意行驾乘综合保险，其中驾驶非营运汽车意外伤害身故/残疾保额50万元/人，意外医疗费用补偿保额50万元/人，意外住院津贴每日100元，保险期间一年。该案对同类保险拒赔纠纷具有重要参考价值。（案号：（2025）渝0106民初10010号）

案件背景

驾乘险中，保险公司主张按行业伤残标准对应比例赔付伤残保险金的，若比例赔付条款属于免责格式条款且未尽提示说明义务，法院通常认定该条款无效，保险公司应当全额赔付。

本案系一起因保险公司拒赔引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司赔付50万。2024年，王某为其名下自用车辆向某财产保险股份有限公司贵阳分公司投保如意行驾乘综合保险，其中驾驶非营运汽车意外伤害身故/残疾保额50万元/人，意外医疗费用补偿保额50万元/人，意外住院津贴每日100元，保险期间一年。同年8月，王某驾驶车辆行驶途中不慎翻坠发生交通事故，造成本人重伤、多名乘车人受伤，经交警部门认定王某承担事故全部责任。事故后王某先后在多家医院住院治疗共计222天，个人自行支付医疗费16万余元。经司法鉴定机构依据《人体损伤致残程度分级》评定，王某所受损伤构成三级伤残。王某向保险公司申请理赔后，保险公司仅赔付部分款项，主张伤残保险金应按保险行业伤残标准对应比例赔付、医疗费用按90%比例给付。

争议焦点

保险公司主张三点理由：第一，伤残赔付应按合同约定的《人身保险伤残评定标准》及对应给付比例计算，三级伤残对应80%比例，不应按保额全额赔付，且该约定属于保险责任范围界定，并非免责条款，无需特别提示说明。第二，意外医疗费用应按合同约定的90%比例给付，住院津贴单次赔付不得超过180天限额。第三，一审参照人身损害赔偿标准计算伤残损失，混淆了人身意外险与责任保险的性质，适用法律错误。

保险合同中的免责条款和健康告知条款是理赔争议的核心依据。保险合同条款约定：“投保人应当按照保险人的询问如实告知被保险人的健康状况，未如实告知的，保险人有权依据合同约定解除保险合同。”

保险公司据此认为，被保险人的情形不属于保险责任范围，拒绝承担赔付责任。

律师分析

代理本案的何帆律师团队在代理该案后表示，本案的核心在于第一，伤残等级比例赔付条款属于免责条款。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案伤残比例赔付条款未履行提示说明义务，对投保人不产生效力。

本案为互联网投保，保险公司未就该类条款以加粗加黑等显著方式作出提示，也未提交投保可回溯资料证明履行了明确说明义务。根据《保险法》第十七条第二款规定，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险公司主张比例赔付条款不属于免责条款、无需特别提示说明，与司法解释的明确规定相矛盾。

保险合同仅笼统约定按《人身保险伤残评定标准》给付，但未将该标准全文作为合同附件，也未在投保页面披露各级伤残对应的具体给付比例，普通投保人无从知晓完整的赔付规则。该约定缺乏明确性，根据《保险法》第三十条规定，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。在比例赔付条款不生效的前提下，王某的三级伤残经核算残疾赔偿金已远超50万元保额，法院判决按保额上限赔付符合人身保险定额给付的特性。

法院判决

贵州省黔西市人民法院经审理认为，本案的争议焦点集中于比例赔付条款的性质认定和保险人提示说明义务。

第一，伤残等级比例赔付条款属于免责条款。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。伤残等级比例赔付、医疗费90%给付比例，均属于在约定保额范围内减轻保险人赔付责任的情形，依法应当认定为免责条款。案号：（2025）渝0106民初10010号。

第二，本案为互联网投保，保险公司未就该类条款以加粗加黑等显著方式作出提示，也未提交投保可回溯资料证明履行了明确说明义务。根据《保险法》第十七条第二款规定，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险公司主张比例赔付条款不属于免责条款、无需特别提示说明，与司法解释的明确规定相矛盾。

第三，保险合同仅笼统约定按《人身保险伤残评定标准》给付，但未将该标准全文作为合同附件，也未在投保页面披露各级伤残对应的具体给付比例，普通投保人无从知晓完整的赔付规则。该约定缺乏明确性，根据《保险法》第三十条规定，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。在比例赔付条款不生效的前提下，王某的三级伤残经核算残疾赔偿金已远超50万元保额，法院判决按保额上限赔付符合人身保险定额给付的特性。

案件案号：（2025）渝0106民初10010号。

法院依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定、《保险法》第三十条规定、《保险法》第十七条第二款规定等法律规定作出上述裁判。

法律解读

厘鼎律师事务所何帆律师进一步指出，驾乘意外保险纠纷中，免责条款的适用条件和提示说明义务是关键，保险公司不得以无证驾驶等情形当然拒赔。根据《律师法》第十条，律师执业不受地域限制。何帆律师团队长期办理全国保险拒赔案件。

该案涉及以下关键法律问题：

意外险伤残必须按行业标准比例赔付吗？

不一定。伤残等级比例赔付条款本质上属于免责条款，保险公司必须依法履行提示和明确说明义务后才能产生法律效力。如果保险公司未履行提示说明义务（特别是在互联网投保中未保留可回溯证据），该条款对投保人不产生效力，保险公司应当按照保险金额全额赔付伤残保险金。

驾乘意外险和人身损害赔偿有什么区别？

驾乘意外险属于人身保险，其保险标的是被保险人的身体和生命，赔付方式为定额给付（按合同约定的保险金额赔付），不以实际损失为限。人身损害赔偿属于侵权责任范畴，按照实际损失计算赔偿金额。在比例赔付条款不生效的情况下，法院可以参照人身损害赔偿的法定标准核算被保险人的损失程度，以确定是否达到保额上限。

互联网投保的保险条款效力如何认定？

互联网投保中，保险公司应当以可回溯形式（如网页截图、操作轨迹、电子签名等）证明其对免责条款（包括比例赔付条款）履行了提示和明确说明义务。如果保险公司仅提供格式化的电子条款，未以加粗、特殊字体等方式突出免责内容，且无法提供投保人的操作轨迹证据，法院通常认定该条款不产生法律效力。

特别提示

何帆律师提醒，驾乘意外保险纠纷中，免责条款的适用条件和提示说明义务是关键。

在驾乘险纠纷中，免责条款效力和伤残比例认定是核心争议焦点。每个保险案件的合同条款约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同。本文内容仅为新闻报道与法律知识分享，不构成具体法律意见。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。