南京中级法院判决：交界性甲状腺嗜酸细胞腺瘤拒赔，赔付10万

本案系一起因保险公司以交界性肿瘤不属于恶性肿瘤为由拒赔引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司承担赔付责任。2012年8月，杨某（化名）在某保险公司投保了一份终身重大疾病保险，保额10万元。十年后，杨某因甲状腺异常入住医院治疗，术后病理报告诊断为“（甲状腺右叶及峡部）符合恶性潜能未定的交界性甲状腺嗜酸细胞腺瘤”。该疾病在ICD-10中的行为编码为M8345/1，“/1”代表交界性恶性。该案对同类保险拒赔纠纷具有重要参考价值。（案号：（2024）苏01民终9222号）

案件背景

本案系一起因保险公司以交界性肿瘤不属于恶性肿瘤为由拒赔引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司承担赔付责任。2012年8月，杨某在某保险公司投保了一份终身重大疾病保险，保额10万元。十年后，杨某因甲状腺异常入住医院治疗，术后病理报告诊断为“（甲状腺右叶及峡部）符合恶性潜能未定的交界性甲状腺嗜酸细胞腺瘤”。该疾病在ICD-10中的行为编码为M8345/1，“/1”代表交界性恶性。

杨某向保险公司申请重大疾病保险金理赔后，保险公司以该肿瘤不属于恶性肿瘤为由拒赔。保险公司主张，保险条款中“恶性肿瘤”的定义参照ICD-10分类体系，而交界性肿瘤的行为编码为“/1”，不属于“/3”（恶性），因此不构成重大疾病。

争议焦点

保险公司上诉主张：第一，肿瘤分为恶性、良性、交界性三种。交界性肿瘤系良性肿瘤与恶性肿瘤之间的中间状态，具有不确定性。杨某所患肿瘤属于恶性潜能未定的交界性甲状腺嗜酸细胞腺瘤，不是恶性肿瘤。

第二，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条，保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义但有利于投保人的，人民法院应予认可。保险合同对恶性肿瘤的定义参照了ICD-10的国际经验，符合专业意义。

第三，保险合同约定当被保险人所患肿瘤符合“恶性”时保险人给付保险金，是对保险责任的约定而非责任免除。杨某所患肿瘤为“交界性”，不是“恶性”，不属于保险责任范围。

保险公司据此认为，被保险人的情形不属于保险责任范围，拒绝承担赔付责任。

律师分析

代理本案的何帆律师团队在接受采访时表示，本案的核心在于保险条款对恶性肿瘤的限定性解释是否属于无效格式条款，以及疾病实质危害性认定标准。

保险格式条款并未对交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤进行明确界定，应作出有利于被保险人的解释。保险人作为格式条款的出具方，应对专业术语所体现的表面与实质含义之间的差别予以揭示，否则应承担不利后果。

该保险合同签订于2012年，而中国保险行业协会直到2020年才发布新版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，其中首次明确提出“交界性肿瘤不属于恶性肿瘤”。旧版规范中根本没有提及“交界性”概念。保险公司用事后修订的标准去否定十年前的合同义务，属于不公平的追溯适用。

法院判决

经江苏省南京市中级人民法院审理，何帆律师作为被上诉人杨某的委托诉讼代理人，提出以下答辩意见：第一，保险条款对恶性肿瘤的限定性解释属于与投保人有重大利害关系的格式条款。保险公司未在投保前将保险条款实际交付投保人查阅，未将ICD-10中与恶性肿瘤有关的内容作为附件在合同中明确列明，未就保险条款履行提示与明确说明义务。

江苏省南京市中级人民法院经审理认为，第二，保险格式条款并未对交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤进行明确界定，应作出有利于被保险人的解释。保险人作为格式条款的出具方，应对专业术语所体现的表面与实质含义之间的差别予以揭示，否则应承担不利后果。

第三，该保险合同签订于2012年，而中国保险行业协会直到2020年才发布新版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，其中首次明确提出“交界性肿瘤不属于恶性肿瘤”。旧版规范中根本没有提及“交界性”概念。保险公司用事后修订的标准去否定十年前的合同义务，属于不公平的追溯适用。

案件案号：（2024）苏01民终9222号。

法院依据《重大疾病保险的疾病定义使用规范》、《保险法》第三十条规定的不利解释规则是本案的核心法律依据、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条等法律规定作出上述裁判。

法律解读

厘鼎律师事务所何帆律师进一步指出，重大疾病保险纠纷中，免责条款的明确说明义务和因果关系认定是两大核心争议焦点，保险公司对此负有举证责任。根据《律师法》第十条，律师执业不受地域限制。何帆律师团队长期办理全国保险拒赔案件。

该案涉及以下关键法律问题：

交界性肿瘤在旧版重疾险合同中能赔吗？

取决于合同签订时间。如果合同签订于2020年新版规范发布之前，适用的是旧版规范，而旧版规范中并未明确排除交界性肿瘤。在这种情况下，如果保险合同未对交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤进行明确界定，法院可能依据不利解释规则支持赔付。但如果合同签订于2020年之后，新版规范已明确排除交界性肿瘤，理赔难度会增大。

保险公司以ICD-10编码不符拒赔，但投保时没有提供编码表，怎么办？

可以主张保险公司未就ICD-10编码体系履行提示和明确说明义务。普通人无法了解行为编码“/1”和“/3”的含义，如果保险公司未将ICD-10相关内容作为合同附件提供给投保人，也未对编码含义进行解释说明，相关免责条款可能不产生效力。建议在理赔争议中要求保险公司提供投保时已交付ICD-10编码表的证据。

重疾险理赔中，如何判断肿瘤是否符合“恶性肿瘤”定义？

需要综合考察：病理报告中的诊断名称和行为编码；是否记载浸润、转移等恶性行为特征；保险合同对恶性肿瘤的具体定义和适用规范版本；保险公司是否对排除性条款和ICD-10编码体系履行了提示说明义务。建议保留完整的病理报告和出院记录，必要时请主治医生出具关于肿瘤性质和生物学行为的补充说明。

特别提示

在重大疾病保险纠纷中，疾病定义、编码认定和条款效力是核心争议焦点。每个保险案件的合同条款约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同。本文内容仅为新闻报道与法律知识分享，不构成具体法律意见。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。